คำนำหน้า(นาย/นาง/น.ส) (*จำเป็นต้องกรอก)

ชื่อ-นามสกุล (*จำเป็นต้องกรอก)

เลขที่บัตรประจำตัวประชาชน/PASSPROT(13หลัก)(*จำเป็นต้องกรอก)

วัน/เดือน/ปี เกิด (*จำเป็นต้องกรอก)

ที่อยู่ตามบัตรประชาชน (*จำเป็นต้องกรอก)

เลขที่ บช.ธนาคาร (สามารถกรอกภายหลังได้)

ธนาคาร (สามารถกรอกภายหลังได้)

สาขา (สามารถกรอกภายหลังได้)

เบอร์โทรศัพท์-ID LINE (จำเป็นต้องกรอก*)

ข้าพเจ้าเข้าใจและยินยอมให้นำข้อมูลของข้าพเจ้าข้างต้น ทำการสมัครตัวแทนจำหน่ายบริษัทอัลทิม่าไลฟ์ เท่านั้น และยินยอมให้ทีมงานติดต่อกลับ เพื่อแจ้งข้อมูลและโอกาสทางธุรกิจ *